Главная / Новости / Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсифик...
Дата: 11.04.2012
Противовоспалительный аккомпанемент факоэмульсификации
Иошин И.Э., ФГБУ «Клиническая больница»
Неосложненное течение послеоперационного периода при факоэмульсификации достигается, во-первых современной технологией факоэмульсификации: щадящие параметры операции при правильно выбранных показаниях, использование качественных расходных материалов (ирригационные растворы, вискоэластики, медикаменты, красители и др.) и интраокулярных линз.
Во-вторых, принципиальное значение имеет медикаментозное сопровождение послеоперационного периода, в стандартную схему которого включено местное применение антибиотиков, стеродных и нестероидных противоспалительных средств.
В-третьих, важное условие – адекватная оценка исходного состояния глаза с учетом данных общего и офтальмологического обследования. Так, в группу риска воспалительных осложнений входят ряд заболеваний: глаукома, хронические заболевания поверхности глаза, увеиты, посттромботическая ретинопатия, влажная форма ВМД, эпиретинальный фиброз, пигментный ретинит, сахарный диабет, коллагенозы, артриты, заболевания бронхолегочной системы (Alio J.L. et al., 2008).
Перечисленные состояния в связи с исходным особенностями, в том числе нарушением общего и местного иммунитета и микроциркуляции даже при соблюдении всех технологических этапов факоэмульсификации могут способствовать развитию воспалительных осложнений переднего и заднего отрезка глаза. Так, для факоэмульсификации на фоне глаукомы принципиальным является стабильная гидродинамика глаза на момент операции, так как в противном случае есть риск реактивной гипертензии с выраженным воспалительным компонентом. Для увеальной катаракты крайне важно отсутствие обострений за 2-3 месяца до операции и выработка оптимального дооперационного режима иммуносупресивной терапии. Для сопутствующей макулярной патологии на первый план выступает профилактика макулярного отека, выражающаяся в более длительном режиме применения местных противовоспалительных средств.
Антибактеральная профилактика при факоэмульсификации
Развитие послеоперационного воспаления может вызвать и бактериальная контаминация внутриглазных структур во время операции, поэтому правила асептики и антисептики с адекватной подготовкой операционного поля имеют принципиальное значение: одноразовое белье, одноразовый инструментарий, инжекторы для имплантации «preloaded», обработка операционного поля больного 5-10% раствором повидон-йод (бетадином), конъюнктивальной полости — 0,05% раствором антисептика витабакта, ограничение операционного поля специальными стерильными салфетками с изоляцией ресниц значительно снижает риск развития воспалительных осложнений.
Важную роль в профилактике инфицирования внутриглазных структур играет сама технология факоэмульсификации. При проведении операции поддержание тонуса глазного яблока и глубины передней камеры на фоне постояннной ирригации жидкости, самогерметизирующийся разрез и его гидратация на заключительных этапах операции с сохранением повышенного внутриглазного давления позволяют избежать всасывания содержимого конъюнктивальной полости внутрь глаза. В тоже время, особенности факоэмульсификации - использование большого количества жидкости, неоднократное проникновение в переднюю камеру, введение внутрикамерных анестетиков, вискоэластиков, ИОЛ. Соответственно, бактериальная кантаминация влаги передней камеры может возникать на различных ее этапах. (Астахов Ю.С. С соавт, 2008, Ariyasu R.G. et al, l993).
Поскольку наиболее частой причиной послеоперационных эндофтальмитов являются экзогенные факторы, то одним из направлений профилактики инфекции является сокращение бактериальной микрофлоры на поверхности глазного яблока.
Данные, полученные в рамках многоцентрового исследования, проведенного в 2003-2006 годах с участием около 16.000 пациентов, послужили основанием для рекомендаций Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов о включении фторхинолонов в схему применения для профилактики инфекционных осложнений у пациентов, перенесших факоэмульсификацию катаракты (Bary P. et al., 2006). По одной из схем капли назначаются за 2 дня до операции 4 раза в день, непосредственно перед операцией за 60 и 30 минут, в конце ее и в течение 7 дней после нее, что позволяет достичь уровня концентрации антибиотика в роговице и влаге передней камеры, превосходящую минимальную ингибирующую концентрацию для наиболее частых возбудителей послеоперационного эндофтальмита.
Противоспалительная профилактика при факоэмульсификации
Послеоперационное воспаление считается одним из основных осложнений хирургии катаракты, которое удлиняет срок реабилитации пациента и снижает функциональный результат лечения. Частота его после факоэмульсификации составляет 2-5% (Малюгин Б.Э. С соавт., 2010). С общебиологической точки зрения воспалительная реакция – защитная реакция организма на внедрение инородного (в данном случае хирургического агента). В процессе воспаления ограничивается очаг поражения, формируется барьер для распространения повреждения далее в окружающие ткани, создаются условия для удаления погибших клеток и активируется процесс репарации поврежденных структур. Однако при чрезмерно выраженной воспалительной реакции сопутствующие ей компенсаторные процессы могут привести к большим повреждениям, чем сам травмирующий агент. Именно в условиях такого «забарьерного органа» как глазное яблоко послеоперационное воспаление в замкнутом обьеме способно привести к серьезным патологическим изменениям в тканях.
Основной действующей силой, приводящей к биологическим реакциям воспаления являются так называемые «медиаторы воспаления». Образуются они из фосфолипидов, входящих в состав мембран погибших в результате повреждающего действия клеток. Под действием фосфолипазы фосфолипиды расщепляются до арахидоновой кислоты, которая в свою очередь подвергается действию циклоогсигеназы (в итоге получаются простогландины) и липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Так схематично выглядит запуск синтеза воспалительных медиаторов, основными из которых по праву считают простагландины.
Простагландины вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты. В соответствии с патофизиологией воспалительной реакции основным приложение медикаментозной профилактики и лечения должно быть блокирование синтеза медиаторов воспаления. Первыми препаратами, которые активно стали применяться с этой целью стали стеродные гормоны (глюкокортикоиды).
Стероидные препараты.
В офтальмологической практике применяется 0,1% раствор дексаметазона (самый эффективный по сравнению с преднизолоном и кортизоном).
Исторически стероидные препараты были первыми средствами противовоспалительной направленности в офтальмохирургии. Согласно теории Г.Селье «стресс» - это неспецифический ответ организма на любое предьявляемое ему требование. При исследовании стрессовой реакции (в том числе и на хирургическую травму) отмечена некоторая эндокринная перестройка организма с увеличением коры надпочечников и увеличением уровня глюкокортикоидов. Основные эффекты стеродов: иммуносупрессивный, антиэкссудативный, антипролиферативный реализуются через мощную ингибицию синтеза всех медиаторов воспаления.
Учитывая механизм действия, глюкокортикойды считаются препаратом №1 в подавлении воспалительной реакции на механическое повреждение с обширной травмой глазных тканей, что нашло свое выражение в длительных схемах местного применения в эру механической экстракции катаракты и больших разрезах (до 4-х недель с/к иньекций). Нередки были случаи и общего применения глюкокортикойдов в виде кратковременных ударных доз (3-4 дня) или переход на схему применения «per os» до 1 месяца после операции (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985). Такая мощная противоспалительная терапия отражала высокий риск осложнений при данном уровне технологии (внекапсульный тип фиксации ИОЛ, качество самих ИОЛ и расходных материалов, применяемых во время операции). Накопленный опыт активного местного и системного использования глюкокортикойдов до сих пор используется при тяжелых увеитах и хирургической реабилитации пациентов с увеальной катарактой (Дроздова Е.А.,Тарасова Л.Н., 2011).
В настоящее время основная форма применения стероидных препаратов – инстилляции глазных капель (0,1% дексаметазон), которые начинаются с первого дня после операции до 4-6 раз в день и продолжаются далее по различным схемам. Наиболее эффективны стероиды в профилактике и лечении послеоперационного ирита, иридоциклита, в профилактике макулярного отека их применение сдерживается риском повышения ВГД при длительном применении. Современная тенденция – сокращение времени инстилляции от традиционных 6 недель (по убывающей с 6 до 1 раза по неделе) до 2 недель ( по убывающей с 4 до 1 раза по 3 дня). Длительность приема препарата зависит от риска развития побочных эффектов и исходного состояния гидродинамики глаза, степени хирургической травмы и наличия сопутствующей патологии роговицы (перенесенные кератиты, рубцы).
Побочные эффекты глюкокортикоидов:
- повышение внутриглазного давления (до 20% пациентов при инстилляции в течение недели)
- снижение репаративных процессов
- проинфекционный эффект за счет иммуносупрессии
Современная факоэмульсификация – операция практически без хирургического стресса, поэтому обоснованность активного и продолжительного применения стероидов становится все менее очевидной, тем более при наличии эффективной альтернативы – нестероидных противовоспалительных средств.
Нестеройдные противоспалительные средства
В офтальмологической практике применяются препараты Индоколлир ( действующее вещество Индометацин), Наклоф ( действующее вещество Диклофенак). Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ПГ-синтетазы).
НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак – воздействуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипазу А2, тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления.
Местные побочные эффекты от применения НПВС проявляются в поверхностной мелкоточечной эпителиопатии роговицы, которая уменьшается при снижении дозы и назначении протоекторов роговицы. Возможны аллергические реакции, вместе с тем системных осложнений, характерных для НПВС (желудочно-кишечные кровотечения, нарушение свертываемости крови) при инстилляциях НПВС не отмечаются.
Возможные схемы комбинации стеродных и нестероидных препаратов в послеоперационном периоде при факоэмульсификации:
Монотерапия НПВС.
Современная факоэмульсификация может считаться операцией с минимальным хирургическим стрессом, поэтому в случаях “чистой” (virgin) катаракты возможна терапия с использованием только НПВС. Как правило, она назначается (индоколлир 4 раза в день) за два дня до операции, в день операции и после операции в течении 4-6 недель. Обязательно проведение антибактериальной профилактики по описанной выше схеме (до, во время и после операции).
Монотерапия стероидами.
Несмотря на большую противовоспалительную активность изолированное использование стероидных препаратов не может обеспечить полную профилактику воспалительных осложнений (особенно макулярного отека). Связано это с тем, что побочные эффекты стероидной терапии (в первую очередь развитие вторичной гипертензии) ограничивает по времени безопасную длительность их применения не более 4 недель. А в случаях с сопутствующей глаукомой длительность применения стероидов должна быть ограничена максимальным сроком до 2 недель.
Комбинация стероидов и НПВС.
Наилучший вариант терапии стандартного послеоперационного периода. Суммация противоспалительного эффекта, возможность ограничить до минимума срок применения стероидов и продлить до необходимости применение НПВС позволяет обеспечить адекватную курацию больного после факоэмульсификации. А в сочетании с антибактериальной профилактикой инфекционного воспаления максимально обеспечить неосложное послеоперационное течение. Итоговая схема инстилляций при стандартном течении послеоперационного периода выглядит следующим образом: до операции НПВС (индоколлир 4 раза в день за 2 дня), в день операции ( 4 раза в день) НПВС, после операции (4 раза в день) 4-6 недель, стероиды (дексаметазон по убывающей каждые три дня с 4 до 1 раза в день).
Список литературы.
1.Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение // Офтальмологические ведомости. -2008. – т.1, %1. – С.35-451.
2. Дроздова Е.А.,Тарасова Л.Н. Увеит при ревматических заболеваниях.- 156 с., Челябинск, 2011
3.Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. - М., 2010. – 23с.
4.Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - 245 с., Москва, 1985.
5. Alio J.L., Воdaghi B., Tassignon M. J. Guidelines for managing postcataract
surgery inflammation.Can we reach a consensus? // Ophtalmol.Times Europe.-2008.-Vol. 11. - Р. 2-11.
6. Ariyasu R.G., Nakamura T., Trousdale M.D., Smith R.E. Intraoperative bacterial contamicion of the aqueous humor // Ophthalmic. Surg. – 1993. - Vol. 24. – p. 367-373.
7. Barry P. et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract Surgery // J. Cataract Refract Surg. -2006. – Vol. 32.- p. 407-410.6.
