Омська державна медична академія p>
Кафедра очних хвороб ОДМА p>
ЗАВ. КАФЕДРОЮ - ПРОФ. Косих Н.В. p>
асистент - К.М.Н. КОВАЛЬОВА Т.В. p>
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ p>
Орлова Ніна Степанівна (72 року) p>
Куратор Кирєєв А.С. p>
педіатричний факультет p>
528 група p>
Омськ - 2001 p>
Загальні відомості. p>
1. ПІБ: Орлова Ніна Степанівна
2. Дата надходження: 29.10.01
3. Вік: 72 года (18.05.29 р)
4. Стать: жіноча
5. Місце роботи: пенсіонерка p>
6. Місце проживання: м. Омськ, пр. Космічний p>
50, кв. 55
7. Діагноз при надходженні в клініку: p>
незріла сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільний катаракта лівого ока.
8. Клінічний діагноз: p>
незріла сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільний катаракта лівого ока. P>
9. Назва операції: 30.10.2001 - p>
Екстракапсулярная екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д
10. Ускладнення операції: p>
29.01.2001 р. p>
Скарги p>
Загальні скарги. На момент надходження загальних скарг немає. P>
Спеціальні скарги. Скарги на зниження гостроти зору на обидва ока, алеособливо на праве око; відчуття «пелени» перед очима. p>
Anamnesis morbi p>
Вважає себе хворою з початку 2001 року, коли без видимих причинстало знижуватися зір на праве око. Хвора звернулася до дільничногоофтальмолога, який після огляду призначив ліки в краплях, назвиліки хвора не пам'ятає. Проте зір продовжувало знижуватися, з'явилосявідчуття «пелени» перед очима. Крім того, хвора також зауважилазниження зору лівого ока. Хвора була госпіталізована в плановомупорядку за направленням дільничного окуліста. p>
Anamnesis vitae p>
Народилася в Омської області. Росла і розвивалася нормально, матеріально -побутові умови були нормальними, хворіла рідко. Закінчила 8 класів школи,потім переїхала до Омська, поступила в училище і після закінчення його працювалана заводі «Політ» протягом 44 років лаборантом в оптичній лабораторії. p>
Умови праці і побуту в останній період життя задовільні,харчування задовільний. p>
З перенесених захворювань: простудні захворювання. p>
Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Травм,операцій, гемотрансфузій не було. p>
Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений. P>
Місячні з 14 років, встановилися відразу, за 28 днів, безболісні,помірні. Заміжня, має трьох дітей. Менопауза з 50 років. P>
Шкідливі звички заперечує. Зараз живе одна в упорядкованоїквартирі. p>
Status praesens p>
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,поведінка адекватне. Статура правильне, зростання середній, типконституції - нормостеніческій, хода бадьора, постава правильна. p>
М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні. p>
Пальпується лімфовузли в пахвами і підщелепні, незбільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладенькі, рухомі,безболісні. p>
Дослідження органів кровообігу. p>
При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 1,5 см досередини від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевихскорочень правильний. Серцеві та внесердечние шуми не прослуховуються. P>
Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота
- 80 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АД 150/90. P>
Дослідження органів дихання. P>
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидвіполовини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибинасередня, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації груднаклітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричнихділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневийзвук з двох сторін. p>
При аускультації легень на симетричних ділянках визначаєтьсявезикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає. P>
Дослідження органів травлення. P>
Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Моване збільшено, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом. p>
Живіт при огляді звичайного розміру, овальної форми, симетричний.
Рубцов і грижового випинань немає. При пальпації живіт безболісний. P>
Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний. p>
Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується. P>
Симптоми подразнення очеревини негативні. P>
Дослідження нирок, сечового міхура. P>
нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний з обох сторін. Сечовід не пальпується. Січовий міхурне виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення беззмін. p>
Status localis p>
| Відділи очі | Праве око | Ліве око |
| Очні ямки і | Є | Є |
| навколишні тканини | 4х-вугільну піраміду, | 4х-вугільну піраміду, |
| | Звернену підставою | звернену підставою |
| | Кпереди і назовні. Кістковий | кпереди і назовні. Кістковий |
| | Край безболісний. | край безболісний |
| | Навколишні тканини без | Навколишні тканини без |
| | Ознак запалення. | ознак запалення. |
| Положення очей | Положення очей правильне, | Положення очей правильне, |
| | Руху в повному обсязі. | руху в повному обсязі. |
| Повіки | очноямкову і вікова частина | очноямкову і вікова частина |
| | Століття без ознак | століття без ознак |
| | Ураження, безболісні. | ураження, безболісні. |
| Слізні органи та | Слізна заліза і додаткові | Слізна заліза і додаткові |
| слезоотводящіе | залози безболісні, без | залози безболісні, без |
| шляху. | ознак ураження. Заліза | ознак ураження. Заліза |
| | Розташована в однойменній | розташована в однойменній |
| | Ямці очниці під | ямці очниці під |
| | Верхньо-зовнішнім краєм. | верхньо-зовнішнім краєм. |
| | Слізні точки, слізні | слізні точки, слізні |
| | Канальці, слізний мішок і | канальці, слізний мішок і |
| | Носослізний протоку без | носослізний протоку без |
| | Ознак поразки, | ознак поразки, |
| | Безболісні. Слізні точки | безболісні. Слізні точки |
| | Розташовані на вершині | розташовані на вершині |
| | Слізних сосочків. | слізних сосочків. |
| | При натисканні на область | При натисканні на область |
| | Слізного мішка відокремлюваного | слізного мішка відокремлюваного |
| | Немає | немає |
| Кон'юнктива | блідо-рожевого кольору, | блідо-рожевого кольору, |
| | Рухома. | рухома. |
| Білкова оболонка ока | Судини склери не змінені, | Судини склери не змінені, |
| | Колір білий, хворобливості | колір білий, хворобливості |
| | Склери немає. | склери немає. |
| Рогівка | Гладка, прозора, | Гладка, прозора, |
| | Дзеркальний; помутнінь | дзеркальна; помутнінь |
| | Рогівки немає. | рогівки немає. |
| Передня камера | Середньої глибини; волога | Середньої глибини; волога |
| | Прозора | прозора |
| Гоніоскопія |
| Райдужка і зіниця | Райдужка в кольорі й малюнку не | Райдужка в кольорі й малюнку не |
| | Змінена, наголошується | змінена, наголошується |
| | Ексфоліацію по зрачковому | ексфоліацію по зрачковому |
| | Краю райдужної оболонки. Зіниця сірий, | краю райдужної оболонки. Зіниця |
| | Розміром 3 мм, реакція на | темно-сірий, розміром 3 мм, |
| | Світло збережена. | реакція на світло збережена |
| Кришталик | Розташовується у звичайному | Розташовується у звичайному |
| | Місці; відзначається помутніння | місці; відзначається помутніння |
| | У ядрі і субкортікальних | в ядрі. |
| | Шарах. | |
| Скловидне | У «тумані» внаслідок | Прозоре; судини |
| тело | помутніння в кришталику | відсутні; займає весь |
| | | Обсяг очного яблука. |
| Очне дно | Рефлекс з очного дна | Рефлекс з очного дна |
| | Сірий; очне дно в | блідо-рожевий. Диск |
| | «Тумані». | зорового нерва |
| | | Блідо-рожевий, кордони |
| | | Чіткі, судинний пучок в |
| | | Центрі; співвідношення артерій |
| | | До вен становить 2:3. | p>
Гострота зору і рефракція
29.10.2001 p>
OD = 0,03 (Hm) не коригується p>
Visus = OS = 0,3 (Hm) не коригується p>
8.11.2001
OD = 0,1 (Hm) не коригується p>
Visus = OS = 0,3 (Hm) не коригується p>
Додаткові методи дослідження.
Офтальмометрія (29.10.2001) p>
OD 44,00 p>
44,00 p>
Ехобіометрія (29.10.2001) p>
| | ПК | ОСЬ |
| OD | 3,83 | 23,06 | p>
Тонометри (29.10.2001) p>
OD - 16 мм рт. ст. p>
OS - 18 мм рт. ст. p>
План обстеження p>
1. Загальний аналіз крові p>
2. Загальний аналіз сечі p>
3. Біохімічний аналіз крові p>
4. Консультація терапевтом p>
5. Консультація анестезіологом p>
6. ЕКГ p>
Лабораторні та інструментальні дані p>
Загальний аналіз крові (23.10.2001) p>
Гемоглобін 146 г/л p>
Лейкоцити 4,8 ? 109/л p>
ШОЕ 14 мм/год p>
Лейкоцитарна формула p>
| | Баз | Еозі | Нейтрофіли | Лімфа | Моно |
| | Офіційне | нофі | | оціт | ціти |
| | Ли | ли | | и | |
| | | | Мієліт | Юні | Палички | сегм | | |
| | | | Оціт | | оядерн | тоядер | | |
| | | | И | | ті | ные | | |
| Норма | 1 | 3 | | | 4 | 3 | 23 | 6 |
| Межі | 0-1 | 2-4 | | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-2 | 4-8 |
| | | | | | | | 5 | |
| Знайдено | 2 | 2 | | | | 46 | 43 | 7 |
| при | | | | | | | | |
| досліджено | | | | | | | | |
| ії | | | | | | | | | p>
Загальний аналіз сечі (23.10.2001) p>
Колір - солом'яний-жовтий p>
Прозорість - прозора p>
Реакція - кисла p>
Щільність - 1015 p>
Білок - негативно p>
Цукор негативно p>
При мікроскопічному дослідженні: p>
Епітеліальні клітини - відсутні p>
Лейкоцити - поодинокі в полі зору p>
Епітелій 0-1 в полі зору p>
Фосфати Слиз p> Біохімічний аналіз крові (24.10.2001) p>
Загальний білок - 89,6 г/л p>
Білірубін загальний - 10,0 p>
Тимолова проба - 9 p>
Цукор -3,8 ммоль/л p>
Протромбіновий індекс - 110% p>
ЕКГ (23.10.2001) p>
Ритм синусовий, з частотою 75 за хвилину. Електрична вісь QRS відхилена вліво за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка. Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Рубцеві зміни міокарда в ділянці передньої стінки лівого шлуночка. Дифузні зміни в міокарді шлуночків. P>
Флюорографія органів грудної порожнини (20.10.2001) p>
У легенях патологічних змін немає. P>
Флюорографія придаткових пазух (23.10.2001) p>
Придаткові пазухи носа без видимих патологічних змін. p>
Діагноз: незріла сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільнийкатаракта лівого ока. p>
Обгрунтування діагнозу p>
На користь діагнозу «незрілість сенільний катаракта правого ока. Незріласенільний катаракта лівого ока »говорять такі факти як: p>
. Літній вік пацієнтки p>
OD: p>
. Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима»; p>
. Зниження гостроти зору до 0,03, що не піддається корекції; p>
. Наявність сірого рефлексу з очного дна; p>
. Наявність помутніння в ядрі і субкортікальних шарах кришталика, що виявляється при біомікроскопії; p>
OS: p>
. Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «пелени перед очима»; p>
. Зниження гостроти зору до 0,3, що не піддається корекції; p>
. Наявність сірого рефлексу з очного дна; p>
. Наявність в ядрі помутніння кришталика, що виявляється при біомікроскопії; p>
Диференціальний діагноз p>
сенільний катаракту слід диференціювати з відкритокутовій глаукому. Для даних захворювань характерні такі симптоми: p>
. Літній вік пацієнтів; p>
. Відсутність суб'єктивних скарг на початкових етапах захворювання; p>
. Прогресуюче зниження зір; p>
Диференціальний діагноз можна проводити за наступними ознаками. P>
| Ознака | сенільний катаракта | гострокутна глаукома |
| Зниження | Переважне зниження | Переважне зниження |
| зору | центрального зору. | периферичного зору |
| Дослідження | Симптом «тінь від райдужки» | Можливо без змін. |
| при бічному | | |
| освітленні. | | |
| Дослідження в | Рефлекс з очного дна | Рефлекс з очного дна |
| проходить | сірий | рожевий |
| світлі | | |
| Очне дно | Не визначається через | Відзначається крайова |
| | Помутніння кришталика | екскавація диска |
| | | Зорового нерва |
| ВГД | Не змінена | Зазвичай підвищено |
| Навантаження | Негативні | Позитивні |
| проби | | |
| (Темнова, | | |
| позиційна) | | |
| Ефект від | Зниження | Стабілізація процесу |
| призначення | зору | |
| міотіков. | | |
| Оборотність | Поліпшення зору після | Необоротне зниження |
| зниження | оперативного лікування | зору. Оперативно |
| зору | (видалення катаракти) | досягається стабілізація |
| | | Глаукоматозного процесу | p>
План лікування хворого p>
I Консервативне лікування. P>
1. Препарати, що попереджають розвиток катаракти a. Офтан-катахром b. Квінакс c. Тауфон d. Вітоідіоль. e. Мед p>
2. Антиоксиданти - Эмоксипин, вітаміни А, Е. p>
II Хірургічне лікування. P>
1. Екстракапсулярная екстракція катаракти p>
2. Інтракапсулярная екстракція катаракти. P>
3. Факоемульсифікація p>
4. ЛазерокапсулоФакопунктура p>
Після хірургічного лікування для корекції зору за афакіі можна застосувати такі способи: p>
1. Індійська корекція p>
2. Корекція контактними лінзами p>
3. Імплантація штучного кришталика p>
30.12.2001 p>
Протокол операції p>
«Екстракапсулярная екстракція катаракти правого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д» p>
Дата - 30.10.2001
НЛА, місцева анестезія. Обробка операційного поля.
Анестезія: розчин новокаїну 2% - 2,0 ретробульбарного. P>
Розчин новокаїну 2% - 10,0 акінезія.
Уздечний шов на верхню пряму м'яз.
Кон'юнктива відсічена від лімба до 10-13. Гемостаз.
Надріз по лімбу до 10-13.
Парацентез на 12 годину.
Мезатон, зіниця розширився до 5 мм. Встановлено іригаційна трубка.
Розріз по насічці.
Імплантована штучна оптична лінза Т19 22,0 Д, підшита.
Цілісність задньої капсули не збережена. У камеру введено повітря. Вузловийшов на розріз. Два вузлових шва на кон'юнктиву.
Ін'єкція: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini p>
Щоденник p>
| Дата | Стан очі | Лікування |
| 9.11.2001 | Стан задовільний. Око | Sol.Albucidi 20% -5 раз |
| | Спокій, відзначається змішана ін'єкція | у день в OD |
| | Склери. Райдужка субатрофічна, за | Laevomycetini 0,25 - 5 |
| | Зрачковому краю відзначається ексфоліації. | раз на день в OD |
| | Зіниця 6 мм, в проекції зіниці видно | Dexamethasoni 0,1 - 5 |
| | Штучна лінза. Реакція зіниці | раз на день в OD |
| | Правого ока на світло млява. Vis OD = 0,1 | Glucosi - 10% - 5 разів на |
| | Не корегується, vis OS = 0,3 (Hm) не | день в OD |
| | Коригується. | Pilocarpini 1% на ніч |
| | | У OD |
| | | Інгаляції в |
| | | Геліонеонового лазера |
| | | № 20 |
| 10.11.2001 | Стан задовільний, динаміка | Лікування отримує в |
| | Позитивна. Відзначається змішана | повному обсязі |
| | Ін'єкція склер. Райдужка субатрофічна, | |
| | За зрачковому краю відзначається | |
| | Ексфоліації. Зіниця 6 мм, в проекції | |
| | Зіниці видно штучна лінза. | |
| | Реакція зіниці правого ока на світло | |
| | Млява. Vis OD = 0,1 НЕ корегується, vis | |
| | OS = 0,3 (Hm) не коригується | | p>
Епікриз p>
Хвора Орлова Н.С., 72 роки, поступила 29.10.2001 в плановому порядку зскаргами на зниження гостроти зору на обидва ока, відчуття «пелени» передочима. OD: рефлекс з очного дна правого ока сірий, за біомікроскопіївідзначається помутніння в ядрі і підкоркових шарах кришталика, реакція зіниціна світ сохранена.Visus OD = 0,03 (Hm) не коригується. OS: рефлекс зочного дна блідо рожевий, при біомікроскопії відзначається помутніння вядрі кришталика, Visus = OS = 0.3 (Hm) не коригується. Поставлено діагноз
«Незрілість сенільний катаракта правого ока. Незріла сенільний катаракталівого ока ». p>
30.10.2001 була проведена екстракапсулярная екстракція катарактиправого ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 22,0 Д. p>
Гострота зір правого ока після операції - OD = 0,1 (Hm) некоригується. Хвора отримує адекватну протизапальну терапію.
Прогноз сприятливий. P>
1) Спостереження у окуліста за місцем проживання з приводу сенільний незрілої катаракти лівого ока. P>
Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1, закопувати 4 рази на день. P>
Indometacini 0,025 по 1 таблетці 3 рази на день протягом 10 днів. P>
